Лечение атопического дерматита у детей

Дерматит у ребенка — это хронический кожный атопический воспалительный процесс, который развивается с обострениями в ответ на низкие дозировки неспецифических и специфических аллергенов и раздражителей, отличается возрастными особенностями характера и локализацией очагов, приводящий ребенка к физической и эмоциональной дезадаптации и сопровождающийся выраженным зудом покровов кожи.

Причины появления атопического дерматита у детей

Дерматит у ребенка появляется у 85% малышей, у которых данной патологией страдают отец и мать. Когда лишь один из родителей — у 57%.

Некоторые врачи склоняются к тому, что предрасположенность к аллергии является результатом комплекса разных генетических нарушений. К примеру, было доказано значение ферментативной врожденной недостаточности системы пищеварения, это приводит к плохому расщеплению поступающих продуктов. Механическое повреждение и расчесывание эпидермиса, развитие дисбактериоза, нарушение моторики желчного пузыря и кишечника способствуют развитию аутосенсибилизации и аутоантигенов.

Следствием всего этого является:

• появление токсических антигенов и веществ;
• усвоение элементов пищи, которые несвойственны организму;
• образование аутоантител с появлением процесса аутоагрессии и деформации своих клеток тканей, так начинают образовываться иммуноглобулины, играющие главную роль в появлении атопической аллергической реакции замедленного или немедленного типа;
• нарушение работы периферической нервной системы, рецепторов центральной, иммунной и эндокринной системы.

Все больше минимизируется значение аллергенов пищевого характера с возрастом. Становясь хроническим самостоятельным процессом, поражение покровов кожи со временем получает от пищевых антигенов относительную независимость, меняются механизмы реакции, а также обострение атопического дерматита у детей появляется уже под воздействием:

• химических аллергенов — косметические средства, духи, мыла;
• бытовых аллергенов — санитарные бытовые средства, ароматизаторы, домашняя пыль;
• бактериальных, грибковых и вирусных аллергенов;
• физических раздражителей кожного покрова — грубая синтетическая или шерстяная ткань.

В основе еще одной теории находится предположение о врожденных особенностях кожи, как снижение синтеза липидов, взаимодействующего филаггрина с кератинами и иными белками, а также нехватка в кожном покрове структурного белка. Поэтому формирование эпидермального барьера нарушается, это приводит к проникновению через эпидермальный слой возбудителей инфекции и аллергенов.

Рецидивы болезни отмечаются вследствие взаимодействия провоцирующего и генетического факторов. К первым относятся:

• иммунные, обменные и эндокринные нарушения;
• чрезмерная сухость воздушной среды и неблагоприятная экология;
• повторяющиеся и длительные стрессовые состояния, психологические нагрузки, продолжительные расстройства сна, сменный характер трудовой деятельности;
• осложнения ближайшего послеродового периода и течения беременности, курение во время беременности.

К выраженному обострению у большинства пациентов приводит лечение аллергического дерматита у детей народными препаратами, основная часть из которых сделана на основе лекарственных трав. Это обусловлено тем, что они, как правило, применяются без учета распространенности процесса и стадии, аллергической предрасположенности и возраста больного.

Активные вещества данных средств содержат подсушивающие и дубящие вещества (вместо требуемых увлажняющих), большинство из них имеют аллергенные свойства или личную непереносимость.

Помимо этого, в самостоятельно сделанных лекарствах зачастую находятся неочищенные натуральные растительные животные жиры или масла, которые закрывают поры кожи, это приводит к нагноению, инфицированию, воспалительной реакции и т.д.

То есть, теории об иммунном механизме и генетической причине появления атопического дерматита у детей считаются основными. Предположение о присутствие иных механизмов реализации этой болезни уже продолжительное время является лишь поводом дискуссий.

Клиническое прохождение заболевания

Не существует объективных инструментальных и лабораторных способов диагностирования болезни и общепринятой классификации аллергического дерматита у детей. Диагноз основан больше на клинических проявлениях — морфологических типичных изменениях кожного покрова и их местом образования.

С учетом возраста

С учетом возраста отличают такие стадии болезни:

• младенческая, которая развивается в возрасте от 1 месяца и до 2-х лет. В числе всех больных атопическим дерматитом у детей данная стадия составляет 80%;
• детская (2-10-лет) — до 17%;
• взрослая (старше 18 лет) — примерно 3%. Начало болезни может произойти до 50 лет, тем более у мужчин, однако, чаще всего это уже обострение заболевания, которое началось в младенчестве или детстве.

Клиническое и морфологическое проявление

С учетом морфологического и клинического проявления течения разделяют:

• Начальный этап, который развивается в детском возрасте. Эта стадия выражается такими ранними симптомами, как небольшая отечность и покраснение ягодичных областей и кожи щек, сопровождающиеся появлением желтых корочек и легким шелушением. У большинства малышей с атопическим дерматитом в области большого родничка, на голове, появляются мелкие жирные чешуйки перхоти, как во время себории.
• Этап обострения, который состоит из двух фаз — умеренных и выраженных клинических проявлений. Эта стадия характеризуется покраснением (наличием эритемы), выраженным зудом, эрозией, мелкими пузырьками с везикулами (серозным содержимым), расчесами, шелушением, корочками.
• Стадию полной или неполной ремиссии, при этом исчезают симптомы болезни, соответственно, полностью или частично.
• Этап клинического выздоровления — нет симптомов заболевания в течение 2-8 лет (с учетом тяжести прохождения).

Также условная существующая классификация в себя включает оценку степени и распространенности тяжести заболевания.

Стадии тяжести

Стадии тяжести дерматита:

• Легкая стадия — эти кожные поражения имеют локальное образование, рецидивы появляются не больше двух раз в год, продолжительность ремиссий составляет 9-11 месяцев.
• Средняя — дерматит начинает распространяться, и обостряется до 4-5 раз ежегодно, ремиссии продолжаются по 3-4 месяца. Характер прохождения болезни — довольно упорный, сложно поддающийся корректировки медицинскими средствами.
• Тяжелое прохождение болезни — поражение покровов кожи диффузное или распространенное, часто приводит к общему осложненному состоянию. В этих случаях лечение атопического дерматита нуждается в использовании интенсивной терапии.

Характер прохождения у беременных атопического дерматита прогнозированию не поддается. В некоторых случаях на фоне умеренной депрессии иммунитета происходит улучшение (26-27%) либо отсутствуют изменения (25%). При этом у 70% беременных женщин отмечается ухудшение, у многих из них — на сроках до 21 недели. Ухудшение проявляется патологическими или физиологическими эндокринными и метаболическими изменениями, также сопровождается изменениями в ногтях, волосах, коже.

Также предполагается, что высокий уровень прогестерона и определенных иных гормонов во время беременности приводит к зуду и увеличению кожной чувствительности. Очень важное значение имеют и увеличение проницаемости кожного липидного барьера в районе сгибательной поверхности предплечья и тыльной поверхности кистей, повышение сосудистой проницаемости, гестозы при беременности, психоэмоциональная неустойчивость, нарушения работы пищеварительной системы, вследствие этого происходит из организма замедление выхода токсинов.

Симптомы атопического дерматита

Принято отличать большие (основные) и малые (вспомогательные) симптомы. Для установления диагноза атопического дерматита одновременно требуется наличие любых основных симптомов.

К основным признакам относятся:

• Морфологическая характерная картина элементов и их месторасположение на теле — локализация (зачастую) в симметричных зонах на ногах и руках в районе сгибательной поверхности суставов, сухость покровов кожи. На районе места поражения отмечаются папулезные и пятнистые высыпания, которые покрыты чешуйками. Также они находятся на лице, сгибательных поверхностях суставов, плечевом поясе, лопатках, шее, а также на руках и ногах — в районе наружной поверхности пальцев и на внешней их поверхности.
• Присутствие зуда покровов кожи, которые отмечаются даже во время минимальных проявлений на коже.
• Хроническое прохождение заболевания (с рецидивами либо без них).
• Присутствие иных болезней аллергического характера непосредственно у самого малыша либо его родителей.

Дополнительные критерии (самые частые):

• частые герпетические и гнойные грибковые повреждения кожи;
• начало прохождения болезни в раннем возрасте (до двух лет);
• пищевая или лекарственная аллергия, которая проходит по отсроченному (до двух дней) или немедленному типу;
• повышенное количество в крови специфических и общих антител, положительные реакции на тестирование аллергенами;
• выраженный рисунок кожи на стопах и ладонях;
• часто повторяющиеся конъюнктивиты или риниты, отек Квинке;
• чрезмерная сухость кожного покрова (ксероз);
• беловатые пятна на лице и плечевом поясе;
• белый дермографизм (неадекватная реакция кожных сосудов на механическое повреждения);
• зуд кожного покрова при увеличении потоотделения;
• плохая переносимость обезжиривающих средств, шерстяных изделий;
• экзематозные изменения кожных покровов около сосков;
• периорбитальные темные круги.

У взрослых атопический дерматит на лице образуется на губах, в периорбитальной зоне, в области бровей, крыльев носа. Помимо этого, самая частая локализация патологии в естественных кожных складках на шее, на обратной поверхности стоп, кистей, сгибательных поверхностях в районе суставов и пальцев ног и рук.

Основные симптомы кожного заболевания:

• Утолщение кожного покрова.
• Выраженный зуд на участках локализации.
• Усиление рисунка.
• Мокнущая кожа, ее шелушение и сухость.
• Отслоение больших ограниченных кожных участков.
• Папулезные высыпания, которые через время трансформируются в бляшки.

Поражения кожи зачастую осложняются лимфаденитами, тем более подмышечными, шейными и паховыми, фурункулезом и гнойным фолликулитом, поражением кожи грибковой инфекцией, папилломавирусами, герпетическим вирусом. Зачастую появляется разрыхление, размягчение и побледнение губ с появлением поперечных трещин, стоматит, пародонтоз и конъюнктивит, депрессивное состояние, бледность кожных участков в районе губ, носа и век.

С возрастом очаги получают локальный характер, кожный покров сильнее шелушится, становится грубым и толстым.

Атопический дерматит: Лечение заболевания

Основными целями медикаментозного воздействия являются:

• изменение естественности прохождения процесса патологии;
• обеспечение продолжительного контроля над прохождением заболевания с предотвращением снижения степени тяжести или рецидивов болезни;
• снижение выраженности симптомов.

В отличие от детей, у взрослых, заболевших атопическим дерматитом, постоянно производится лишь комплексное лечение, которое основано на выведении или снижении эффекта действия основных провоцирующих причин, а также на подавлении и предотвращении аллергических реакций и созданных ими процессов воспаления на кожном покрове. Это лечение в себя включает:

• Правильный косметический и лечебный уход, который направлен на увеличение барьерной функции кожи.
• Мероприятия по элиминации, а именно, чтобы не допустить попадания в организм и произвести из него вывод факторов неаллергенного или аллергенного характера, которые усиливают воспаление или вызывают обострение заболевания. В частности, многим пациентам необходимо с осторожностью употреблять витамины, тем более группы “B” и “C”, которые вызывают у некоторых аллергические реакции. Предварительное выполнение разных диагностических анализов и иных обследований на определение аллергенов.
• Лечение сопутствующих болезней — аллергического конъюнктивита и ринита, нарушений функции и заболеваний органов пищеварительной системы (тем более желчного пузыря, печени и поджелудочной железы), бронхиальной астмы, осложнений дерматита.
• Использование противовоспалительного наружного лечения, которое предусматривает избавление от зуда, восстановление нарушенного эпителиального слоя и лечение вторичной инфекции.

Немаловажное значение имеет фон, на котором производится лечение — это индивидуально разработанная диета элиминационного характера, которая основана на исключении из дневного меню таких продуктов:

• которые имеют способность к освобождению гистамина из тканей системы пищеварения (гистаминолиберины), находящиеся в пшеничных отрубях, соке цитрусовых плодов, коровьем молоке, кофейных бобах;
• которые не являются для определенного пациента аллергенами, однако, содержат биологически активные вещества, усиливающие или провоцирующие аллергические реакции. Сюда относятся вещества, находящиеся в составе какао и бобов сои, клубники и земляники, фундука, томатов;
• которые вызывают аллергию.

Косметический и лечебный уход за покровами кожи состоит в применении душа каждый день по полчаса с температурой воды приблизительно 38 градусов при отсутствии грибковой или гнойной инфекции, смягчающих и увлажняющих средств. Они способны снижать чувство зуда и процессы воспаления, имеют индифферентные свойства за счет сохранения влажности кожного покрова и поддержке в нем необходимого количества кортикостероидов.

Чем можно снять кожный зуд, который часто приобретает мучительные формы, тем более ночью? Основными являются топические и системные антигистаминные средства, так как гистамин играет очень важную роль в появлении этого тяжелого состояния. Во время одновременного нарушения сна назначают антигистаминные средства первого поколения в форме таблеток или инъекций (Супрастин, Димедрол, Тавегил, Клемастин), имеющие умеренные седативные свойства.

Но для продолжительного базисного лечения удобнее и эффективнее (один раз ежедневно) средства для терапии общего и местного аллергического зуда и реакции (второго поколения) — Лоратадин, Цетиризин, либо их современные производные метаболиты — Дезлоратадин, Левоцетиризин. Из антигистаминных средств широко также применяется Фенистил в форме геля для наружного применения.

Терапия атопического дерматита также в себя включает использование местных и системных средств с содержанием кортикостероидов (Флутиказон, Гидрокортизон, Клобетазол, Триамсинолон), которые обладают противоотечным, противоаллергическим, противозудным и противовоспалительным эффектом. Их минусом является создание условий для появления вторичной (грибковой, стафилококковой) инфекции, а также противопоказание к продолжительному применению.

После кортикостероидов к лечебным препаратам второй линии относят негормональные иммуномодуляторы местного действия пимекролимус и такролимус — ингибиторы кальциневрина, которые подавляют освобождение и синтез клеточных цитокинов, участвующих в появлении процесса воспаления. Действие данных средств способствует предотвращению зуда, отечности и гиперемии.

Помимо этого, по показаниям применяются негормональные антигрибковые, антибактериальные, противовоспалительные или комбинированные средства. Одним из популярных препаратов, который обладает регенеративным, увлажняющим и противовоспалительным свойством, считается Бепантен в форме крема или мази, а также Бепантен-плюс, где в составе находится дополнительно антисептик хлоргексидин.

Немаловажное значение имеет как устранение субъективных симптомов, так и восстановление поврежденного эпидермального барьера, а также активное смягчение и увлажнение зараженных участков. Если сухость кожного покрова не уменьшить, не получится устранить трещины, расчесы, обострение заболевания и инфицирование. К увлажняющим относятся средства с содержанием в своем составе молочной кислоты, мочевины, глицерола, гиалуроновой кислоты, мукополисахаридов.

Смягчающие препараты — это разные эмоленты. Эмоленты во время атопического дерматита являются основными наружными, не только патогенетически, но и симптоматически направленными препаратами воздействия на патологию.

Они собой представляют разные жироподобные вещества и жиры, которые способны закрепляться в роговом слое. Вследствие чего в окклюзии начинает происходить задержка жидкости и увлажнение. Проникая через время в роговой слой более глубоко, они в нем восполняют липиды. Одними из этих средств являются крем «Эмолиум П триактивный», и для ванн многокомпонентные эмульсии, которые содержат:

• рапсовое и кукурузное масло, аллантоин, которые смягчают и снимают воспалительные явления и зуд;
• мочевину, глицерин и гиалуроновую кислоту, способные удерживать и связывать воду, увлажняя хорошо кожный покров;
• макадамии, масла каритэ и парафиновое масло, которые восстанавливают на поверхности кожи водно-липидную мантию.

Стадии заболевания

Вышеописанный подход к лечению заболевания создан Медицинским Международным Консенсусом по атопическому дерматиту. Данные рекомендации учитывают тяжесть прохождения болезни и основаны на принципе «ступеней»:

• Первая ступень характеризуется лишь сухостью кожных покровов — рекомендуется использование увлажняющих эмолентов и средств для удаления раздражителей.
• Вторая ступень — умеренные или незначительные симптомы атопического дерматита — препараты-ингибиторы кальциневрина или местные кортикостероиды, которые обладают средней или слабовыраженной степенью активности.
• Третья ступень — достаточно выраженные или умеренные симптомы болезни — кортикостероиды высокой и средней степени активности, пока не завершится развитие воспалительного процесса, Затем — ингибиторы кальциневрина.
• Четвертая ступень собой представляет тяжелую форму заболевания, которая не поддается воздействию перечисленных выше групп лекарств — применение фототерапии и системных иммуносупрессоров.

Атопический дерматит у каждого конкретного пациента характерен особенностями диагностики и прохождением заболевания и нуждается в индивидуальном подходе при выборе лечения, учитывая форму, распространенность, тяжесть заболевания и ее определенной стадии.